Premesse: La sessualità rappresenta una parte importante della qualità di vita della coppia, e le disfunzioni sessuali rappresentano una patologia di interesse psicologico, clinico e sociale. La Disfunzione Erettile (DE) non è di per sé una patologia “grave” ma il suo impatto sulla qualità della vita risulta estremamente negativo andando ad incidere anche sulle relazioni familiari e interpersonali del soggetto.
Dal punto di vista biologico, l'uomo è programmato per un solo scopo: riprodursi e garantire la sopravvivenza della specie. Per questo forse il desiderio sessuale è, a volte, così irresistibile da rappresentare una sorta di “droga” naturale. Il valore di incidenza della DE nella popolazione italiana è di circa 3 milioni di uomini, con una prevalenza globale del 13%. Questo dato epidemiologico sembra destinato ad aumentare in considerazione dell’invecchiamento della popolazione e dell’incremento di patologie croniche quali il diabete, l'ipertensione e il dismetabolismo lipidico. Rispetto alle donne, gli uomini si rivolgono più spesso al medico specialista per consultarsi sulla disfunzione sessuale che li ha colpiti e per trattarla, pur avendo notevoli difficoltà d'approccio al problema; si verifica inoltre che la percezione iniziale della risoluzione del problema può ritardare o prevenire la ricerca di un consulto più approfondito. Il medico deve prendersi tutto il tempo necessario per l'anamnesi e la corretta diagnosi, poiché ciò permette di fare la scelta terapeutica più idonea consentendo, nel contempo, ad instaurare un aperto e franco rapporto col paziente. Allo stesso modo, affrontare il problema con la partner può far emergere un quadro più circostanziato e può modificare la terapia, nonché avere un impatto terapeutico decisamente maggiore.
A volte interventi semplici (informazioni, rassicurazioni, consigli per la contraccezione) o un consulto medico di tipo consulenziale può rivelarsi risolutivo sia per il paziente sia per il partner.
Anatomia: il pene è composto da due corpi cavernosi paralleli allineati al corpo spongioso che circonda l'uretra nella parte sottostante dell’asta e si espande verso la parte terminale a formare il glande. Prossimalmente, i corpi cavernosi sono congiunti alla pelvi proprio davanti alle tuberosità ischiatiche e si legano tutte e tre a formare una fascia spessa detta di Buck, uno strato elastico molto resistente circondato a sua volta dalla fascia peniena superficiale, o fascia di Colles. Il tessuto erettile dei corpi cavernosi e del corpo spongioso è formato da spazi lacunari multipli, interconnessi e solcati dall'endotelio vascolare. Le trabecole formano le pareti di tali spazi, e sono formate da un insieme di muscoli lisci e da una rete di collageno fibroelastico. La muscolatura liscia si rilassa se c'è eccitazione sessuale e il pene è in erezione a seguito dell'afflusso sanguigno. La cute peniena racchiude tutte queste strutture ed è notevolmente mobile ed espandibile per garantire appunto l'espansione necessaria durante l'erezione. Distalmente, la cute del pene è attaccata al glande a formare il prepuzio. L’aspetto, il colore, la lunghezza, la circonferenza, la presenza o meno di prepuzio e la forma del pene variano moltissimo da uomo a uomo e possono dare luogo a molte preoccupazioni. La lunghezza del pene in stato di riposo è compresa tra 5 e 9,5 cm, mentre le dimensioni del pene eretto sono più omogenee, il range normale è di 12,5-17,5 cm, con una media di 15 cm e una circonferenza distale (misurata prossimalmente al glande) media di 10 cm. L’aspetto esterno dello scroto varia a seconda delle condizioni: nei ragazzi, al freddo, sotto sforzo, e durante le fasi di eccitazione e nel plateau della stimolazione sessuale, i muscoli dartos sottocutanei si contraggono, la pelle si corruga e aderisce ai testicoli; con il caldo, con slip morbidi e negli anziani, lo scroto è allungato e flaccido.
Fisiologia: L’erezione del pene si basa su un processo complesso che richiede l'azione sinergica di sistemi neurologici, endocrinologici, psicologici e vascolari per raggiungere una funzione soddisfacente. Le eziologie, per tale motivo, sono spesso coincidenti e multifocali. Nell'uomo normale, la dilatazione doppia delle arterie cavernose e il notevole aumento del picco di velocità di flusso sistolico a più di 30 cm/sec possono essere analizzati con ecografia doppler a colori. I vasi dilatati consentono la trasmissione della pressione sistemica ai corpi cavernosi e così gradualmente la pressione intracavernosa inizia ad aumentare. Il rilassamento della muscolatura liscia trabecolare consente il riempimento e la dilatazione degli spazi lacunari. La compressione delle venule subtuniche evita l'uscita del sangue dai corpi, facendo quindi ulteriormente aumentare la pressione. Il pene si allarga e si allunga raggiungendo la sua massima capacità.
Cause: l'identificazione di un fattore eziopatogenetico evidente della DE presenta frequentemente delle difficoltà e l'anamnesi, l'esame fisico e gli esami di laboratorio possono non essere in grado di individuare con certezza la causa dei problemi di erezione del paziente. Ulteriori studi specializzati possono essere utili nella scelta di un trattamento individualizzato (dosaggi ormonali, test di stimolo, ecocolordoppler dinamico penieno, visual sex stimulation, farmacocavernosometria, farmacocavernosografia, rigiscan ecc.). Il rigiscan può essere usato a casa del paziente, durante il sonno notturno, dove la presenza o l'assenza di erezioni può differenziare eziologie psicogene da quelle organiche. La DE di natura psicogena è un'eziologia comune creata da problemi psicologici, come l'ansia da prestazione causata dalla paura di una mancata funzione erettile, la depressione, il disturbo ossessivo-coatto, disturbi psichiatrici ed anche difficoltà nell'ambito coniugale.
Terapia farmacologica
La terapia farmacologica della disfunzione erettile maschile si basa oggi principalmente sull'uso degli inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5) presente nel tessuto dei corpi cavernosi. Questa classe di farmaci comprende oggi più molecole, tra cui ricordiamo il sildenafil, il vardenafil ed il tadalafil, che si differenziano tra di loro per il profilo di azione, la farmaco-cinetica e gli effetti collaterali, pur condividendo un medesimo meccanismo. L’assunzione di tali farmaci, garantisce sicuramente al paziente una certa serenità nell'iniziare e portare a termine l'attività sessuale e ciò potrebbe ridare serenità e tranquillità alla vita di coppia.
Il trazodone è un eccellente farmaco per il trattamento dei pazienti con depressione e DE.
L'iniezione di agenti farmacoattivi praticata in ambulatorio per indurre l'erezione può costituire un'utile procedura terapeutica e diagnostica.
L’alprostadil (prostaglandina E1) provoca una vasodilatazione significativa nel corpo cavernoso ed in pazienti normali è associata ad una notevole erezione del pene. l pazienti con diabete mellito con vasculopatia a volte associata a neuropatia periferica possono trarre giovamento dalla regolazione della glicemia. In caso di iperprolattinemia deve essere preso in considerazione il trattamento con bromocriptina dopo che siano stati eseguiti esami adeguati sulla natura dell'aumento dei livelli di prolattina. Nei soggetti con ipogonadismo, la terapia di sostituzione con testosterone può risultare utile.
