Le tre ghiandole annesse all’apparato genitale maschile sono: le vescichette seminali, la prostata e le ghiandole bulbo-uretrali. Il loro secreto contribuisce alla formazione del liquido seminale che nutre e protegge lo spermatozoo dopo l’eiaculazione. Il termine prostatite individua un’entità nosologica scarsamente definita che comprende varie condizioni infiammatorie e non infiammatorie interessanti la ghiandola prostatica. Le prostatiti vengono distinte in prostatite batterica acuta, prostatite batterica cronica, prostatite cronica non batterica e prostatodinia. La prostatodinia (o dolore prostatico) è una sindrome clinica che si manifesta in giovani di media età con vari segni di anomalia del flusso urinario, difficoltà allo svuotamento vescicale e principalmente, dolore in sede pelvica. La maggior parte delle prostatiti acute e croniche è causata da batteri Gram-negativi, soprattutto Escherichia coli e Pseudomonas spp. Gli enterococchi, in particolare Enterococcus faecalis, possono essere causa di prostatite cronica batterica. Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum sono stati indicati come possibili agenti eziologici e ne viene consigliata la ricerca, in caso di isolamento negativo dei microrganismi sopracitati.

La localizzazione prostatica dei germi patogeni può avvenire:

  1. attraverso l’uretra per via ascendente;
  2. per via linfatica dal retto;
  3. per via ematogena.

La via di infezione più comune è sicuramente quella canalicolare ascendente, con diffusione dei germi dall’uretra posteriore al parenchima ghiandolare attraverso un reflusso di urine infette nei dotti prostatici. L’infezione batterica acuta della prostata è usualmente associata a una cistite acuta e spesso dà luogo a una ritenzione acuta di urine. Dal momento che la prostatite acuta è spesso accompagnata da una cistite, le urine possono apparire torbide e maleodoranti. La diagnosi viene effettuata mediante il test di Meares Stamey, che analizza campioni sequenziali di urine (1° e 2° getto), il secreto prostatico e/o l’urina raccolta dopo massaggio prostatico. L’infezione può risolversi completamente a seguito di un corretto trattamento (antinfiammatori associati ad antibiotici) o può progredire verso la formazione di un ascesso prostatico.

SPERMIOCOLTURA

La spermiocoltura consiste nell'analizzare la possibile presenza di batteri o altri microrganismi patogeni all'interno del liquido seminale. Tipicamente si ricercano germi comuni e micoplasmi urogenitali, ma alcuni centri effettuano anche la ricerca con amplificazione del DNA (metodo PCR) di alcuni importanti patogeni quali Chlamidya trachomatis, Micoplasma Hominis, Gonococco, HPV e HSV. In caso positivo al referto viene normalmente associato un antibiogramma che indica a quale antibiotico il microrganismo in questione risulta più sensibile. Un esito negativo non esclude la presenza di un'infezione in quanto nel seme ci sono sostanze che possno bloccare la crescita batterica in laboratorio.

Il test risulta necessario quando il paziente lamenta dolore e/o bruciore alla zona perineale, al pene o ai testicoli, possibili sintomi di infezione delle vie genitali maschili. La raccolta del campione deve essere fatta per masturbazione dopo un'astinenza di circa 5-7 giorni. Prima di raccogliere lo sperma il paziente deve urinare, dopodiché deve lavarsi le mani ed il pene con un detergente ed risciacquare abbondantemente per rimuovere il sapone. Il contenitore del liquido seminale deve essere sterile e può essere acquistato in una qualsiasi farmacia; il tempo intercorrente tra la raccolta dello sperma e la consegna del campione non deve superare le tre ore. Importante: è opportuno effettuare questo esame a distanza di almeno 10 giorni dall'ultima eventuale terapia antibiotica.

TAMPONE URETRALE

E' un esame che evidenzia infezioni a carico dell'uretra. Si ricercano di solito germi comuni, micoplasmi urogenitali e Chlamydia trachomatis, quest'ultima con varie tecniche, la più sofisticata delle quali è senz'altro la tecnica PCR. Ogni tipologia di germi necessita di un tampone a sé, quindi tipicamente si introducono nell'uretra due o tre diversi tamponi dando luogo a campioni distinti da analizzare.

L'esame va eseguito la mattina prima di aver urinato o dopo alcune ore dall'ultima minzione, e può risultare leggermente fastidioso. E' sconsigliato applicarsi i tamponi da soli, meglio rivolgersi ad un laboratorio provvisto di personale adibito al prelievo. Importante: è opportuno effettuare questo esame a distanza di almeno 10 giorni dall'ultima eventuale terapia antibiotica.

TEST DI MEARES E STAMEY

Il test di Meares and Stamey è un'accurata analisi diagnostica utilizzata per evidenziare e localizzare un'infezione delle basse vie urinarie. La tecnica si basa sulla raccolta di quattro diversi campioni:

  1. Primo getto urinario (VB1)
  2. Getto urinario intermedio (VB2)
  3. Secreto prostatico mediante massaggio (EPS)
  4. Campione di urina post massaggio (VB3)

I diversi campioni vengono quindi seminati su diversi terreni di coltura. La presenza di batteri o di leucocitosi in VB1 è indice di un'uretrite, in VB2 evidenziano una cistite, mentre in EPS conducono ad una diagnosi di prostatite. Nel caso in cui non si osservi alcuna presenza di batteri ma un elevato numero di leucociti in EPS e VB3 si parla invece di infiammazione prostatica o prostatite abatterica. Una variante del test di Meares and Stamey è rappresentata dal test pre-massaggio e post-massaggio (PPMT), dove i campioni analizzati sono soltanto il mitto intermedio di urine ed un secondo campione di urine raccolto dopo l'effettuazione di un accurato massaggio prostatico. Questa versione semplificata risulta più facilmente gestibile e richiede costi minori. Il test di Meares and Stamey, anche se poco utilizzato dagli urologi italiani e stranieri, è considerato comunque una delle principali metodiche per evidenziare infezioni delle vie urogenitali.

TUMORI PROSTATICI

La ghiandola prostatica può andare incontro ad un aumento di volume che è corretto considerare ipertrofico solo su quelle prostate in cui l’aumento di volume è legato a un’ipertrofia della componente centrale e transizionale (vedi figura).

Tra le neoplasie benigne predomina l’adenoma prostatico o iperplasia prostatica benigna (IPB), responsabile di disturbi disurici in oltre l’80% dei maschi di età superiore ai 55 anni. In tale patologia il dolore prostatico è eccezionale. Esso può essere presente (associato a una sensazione di «ripienezza rettale») nei casi di adenomi molto voluminosi. Si tratta di un dolore gravativo, continuo, che può irradiare alla regione perineale. La neoplasia maligna più frequente, invece, è l’adenocarcinoma della prostata, che è il tumore più frequente nel maschio dopo i 75 anni di età. La sintomatologia è di tipo disurico, sovrapponendosi a quella data dall’adenoma. Il nodulo neoplastico di solito non è dolente, ma in presenza di neoplasia localmente estesa esso è quasi sempre presente. Viene avvertito sotto forma di peso o di dolore profondo che dal perineo si può estendere al retto, all’uretra, alla vescica e anche agli arti inferiori. Un marker specifico per la prostata è l’antigene prostatico specifico (PSA) che è espressione del numero e dello stato funzionale delle ghiandole prostatiche.

Il PSA è il prodotto funzionale dell’epitelio degli acini e dei dotti prostatici e pertanto è dosabile in maniera sensibile e specifica nel plasma mediante radioimmunoassay risultando correlato al volume del tessuto ghiandolare prostatico normale, adenomatoso e carcinomatoso. Il tessuto carcinomatoso prostatico è circa 10 volte più efficiente di quello normale e adenomatoso nel produrre elevazioni plasmatiche del PSA, determinando consistenti incrementi del marker già in presenza di neoplasie del volume di 1 cm3. Oltre all’ipertrofia prostatica benigna, ulteriori cause non neoplastiche di incremento del PSA sono la prostatite acuta, la presenza di un’area ghiandolare colpita da una recente lesione ischemica o infartuale, una recente eiaculazione, le manovre strumentali endouretrali, e l’agobiopsia; una normale esplorazione rettale è invece, da questo punto di vista, ininfluente. Si considerano normali valori fino a 4 ng/mg, mentre valori compresi fra 4 e 10 ng/mg o superiori presentano un valore predittivo positivo di cancro prostatico rispettivamente del 49 e del 75%. Una maggiore sensibilità può essere ottenuta valutando la PSA density (rapporto tra concentrazione plasmatica del PSA e volume ghiandolare rilevato mediante ecografia transrettale) e la PSA velocity (variazione longitudinale annuale delle concentrazioni plasmatiche). Un’ecografia transrettale, una biopsia ecoguidata completano l’iter diagnostico di Ca- prostatico.

Esami diagnostici

Esplorazione rettale. Data la sua posizione, la prostata può essere esaminata dallo specialista inserendo un dito nel retto: riesce così a palpare la porzione posteriore della ghiandola, sede della maggior parte dei tumori. La posizione del paziente da sottoporre ad esplorazione rettale potrà essere in decubito supino e l’esame rettale potrà essere preceduto dall’esame obiettivo dei quadranti inferiori dell’addome (ad esempio punti dolorosi, cicatrici, ernie inguinali, linfoadenopatie inguinali) e della regione genitale maschile, che in questa sede non viene preso in considerazione, ma che sotto il profilo andrologico riveste una parte importante dell’esame fisico pelvico nel maschio (ad esempio conformazione del pene, aspetto del glande/prepuzio, meato uretrale esterno, aspetto dello scroto, caratteristiche di testicoli/epididimi, regioni funicolari, corpo spongioso e bulbo uretrale. Dopo questa fase, accompagnata da domande mirate, brevi e poco impegnative, si invita il paziente a flettere le ginocchia avvicinando i talloni fra loro e divaricando le ginocchia al fine di esporre quanto più possibile la regione perineale.

L’obesità ed i quadri di spasticità muscolare agli arti inferiori, di paraplegia o paraparesi e di anchilosi coxo-femorale, ostacolano l’esposizione del perineo e rendono nettamente difficile l’esplorazione rettale in tale posizione. Può essere allora necessario adottare il decubito laterale in posizione genu-pettorale (solitamente adottata in ambito proctologico). Nella pratica clinica, la posizione genu-pettorale in decubito supino è più difficile da attuare autonomamente per il paziente, risulta spesso più sgradita ed è poco praticabile nei pazienti con disabilità motoria degli arti inferiori (è necessaria almeno la presenza di un infermiere per effettuare la manovra di elevazione di gambe e cosce da portare in marcata flessione sull’addome), ma tuttavia consente una più profonda esplorazione del canale anale.

Nella manovra standard, si procede con l’ispezione dell’area perineale centrale e della zona perianale ed anale, sollevando opportunamente la borsa scrotale. Vengono definite le lesioni più comuni a tale livello ed in particolar modo quelle a carico della cute nella valutazione del suo trofismo e della sua integrità (psoriasi, lesioni traumatiche, infezioni dell’epidermide/derma,lesioni cistiche, secrezioni orifizi di fistole. Si esplora la sensibilità del perineo corrispondente alla proiezione dei mielomeri sacrali e si valuta l’eventuale presenza di dolore localizzato in tale zona. A livello anale e perianale possono essere valutate diverse patologie, anche con l’ausilio dell’anamnesi fornita dal paziente (marasca, emorroide, ragade, fistola, ascesso, conditomi, flogosi / ulcera). Lo sfintere anale in senso lato (è esplorabile fisicamente solo la componente esterna) fornisce informazioni circa l’integrità dell’arco riflesso nervoso sacrale e pertanto indirettamente aiuta il medico a valutare anche lo stato funzionale dello sfintere striato dell’uretra.

Caratteristicamente si prendono in considerazione:

  1. il tono muscolare a riposo (condizioni di flaccidità o spasticità),
  2. a competenza o la beanza della rima anale (in base alla minore o maggiore compiacenza del canale al passaggio del dito esploratore ),
  3. la contrazione muscolare volontaria agita sul dito esploratore,
  4. la contrazione muscolare riflessa.

In particolare, per quest’ultima funzione, viene esaminata la presenza del riflesso sfinterico-anale superficiale (introducendo rapidamente ed improvvisamente il dito esploratore per pochi millimetri nel canale anale o effettuando piccoli colpetti con il dito stesso a livello sfinterico contrazione riflessa dell’ano) che esprime l’integrità a livello dei segmenti S4 – S5 e del riflesso sfinterico-anale profondo o riflesso bulbo-cavernoso (con il dito esploratore posto nel canale anale, si eseguono contemporaneamente con l’altra mano dei piccoli pinzettamenti sulla punta del glande anche in questo caso la risposta evocata sarà quella di una contrazione riflessa dell’ano) che corrisponde ai mielomeri S2 – S4. Un’altra attività riflessa consiste nello stiramento laterale e bilaterale sincrono della cute perineale (con manovra di stretching forzato) che produce la contrazione in massa del diaframma pelvico con movimento finale “a soffietto” per la prevalente attività muscolare riflessa del muscolo elevatore dell’ano che produce la sopraelevazione del piano perineale (manovra che viene eseguita però durante l’ispezione).

Prostata

La ghiandola solitamente viene palpata con facilità attraverso la parete rettale anteriore. La morfologia è triangolariforme, suddivisa in due lobi laterali per l’interposizione del solco mediano e la consistenza è duro-elastica. La sua superficie è uniformemente liscia e tale da apprezzare lo scorrimento della parete rettale su di essa. La distinzione delle sue caratteristiche è possibile con vescica vuota, in assenza di dolore anale o rettale, a circa 3-4 cm dal margine anale.

Condizioni di obesità o robustezza del paziente ne limitano l’esplorazione collocandosi la ghiandola più profondamente rispetto al piano perineale. La sua palpazione in condizioni normali non evoca dolore proprio e comunque essa è limitata alla parete posteriore dell’organo che è anche la più rappresentata.

Le caratteristiche da definire sono quindi:

  • forma = ricorda quella della castagna, di forma triangolare, simmetrica, ad apice inferiore. Può essere globosa, con scomparsa del solco mediano nell’adenoma, oppure perdere la sua simmetria per la prevalenza di un lobo sull’altro. Solitamente è difficile apprezzare la presenza di un lobo medio.
  • volume = difficile è quantificarne il peso in grammi attraverso la palpazione che normalmente, nel soggetto adulto, è di circa 15-20 grammi. Spesso viene adottato un sistema descrittivo comparativo basato sul volume e la morfologia di “frutti”: castagna – prugna – mandarino – arancia – pompelmo. Altrimenti viene descritto come fattore di incremento (x 2 – x 3 – x 4). Può essere più piccola negli ipogonadismi e nelle c.d. prostatiti croniche sclerosanti.
  • superficie = la presenza di nodularità irregolare è sempre indice di patologia ma può correlarsi a situazioni molto diverse fra loro (dalla flogosi acuta o cronica, alla neoplasia) che verranno quindi caratterizzate in base alla consistenza ed ai limiti delle aree sospette. Una granulia piuttosto fine e dura può essere imputata anche alla presenza di fibrolitiasi.

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